Im Jahr 2016 starben mehr als 42.000 Menschen an einer Überdosis Opioide, und - obwohl die offiziellen Zahlen für 2017 noch nicht bekannt sind - besteht das Center for Disease Control darauf, dass die Zahl der Todesfälle durch Opioide in absehbarer Zeit nicht zurückgehen wird.
Nur weil noch keine Lösung in Sicht ist, heißt das nicht, dass die Bemühungen nicht bewundernswert sind. In den vergangenen zwei Jahrzehnten wurden mehrere Gesetze zur Bekämpfung dieser brutalen Krankheit verabschiedet. Im Jahr 1996 wurde mit dem Mental Health Parity Act der Grundstein für den jahrzehntelangen Kampf der Vereinigten Staaten gegen den Drogenmissbrauch gelegt. Das von Präsident Bill Clinton unterzeichnete Gesetz verbot den Versicherungsgesellschaften, die Behandlung von psychischen Erkrankungen und Suchtkrankheiten zu diskriminieren. Im Jahr 2010 ging Präsident Barak Obama mit dem Affordable Care Act einen Schritt weiter: "Der Affordable Care Act war ein großer Durchbruch", sagt Harry Nelson, Gründungsvorsitzender der American Addiction Treatment Association und Autor des Buches From Obamacare to Trumpcare: Es war das erste Mal, dass in der Definition dessen, was wir als wesentliche Gesundheitsleistungen bezeichnen, vorgeschrieben wurde, dass jeder angebotene Versicherungsplan - ob über Medicaid oder einen Arbeitgeber - die Behandlung von Substanzkonsumstörungen einschließt."
Doch trotz der Bemühungen der Regierung ist die Sucht weiterhin auf dem Vormarsch. Wenn die Amerikaner den Süchtigen nicht so viel helfen können, wie sie es gerne würden, dann könnte vielleicht ein Blick auf die Ursprünge der Opioidabhängigkeit helfen. Eine Opioidabhängigkeit beginnt in der Regel in der Arztpraxis. Nach Angaben der CDC werden heute schätzungsweise 1 von 5 Patienten mit Schmerzen, die nicht auf Krebs zurückzuführen sind, oder mit schmerzbedingten Diagnosen in der Arztpraxis Opioide verschrieben. Und die Verschreibung von Opioiden in diesem Land geht sogar bis ins Jahr 1898 zurück, als Ärzte im Bürgerkrieg Heroin zur Behandlung von Soldatenverletzungen einsetzten. Als die Süchtigen entdeckten, dass diese "Wunderdroge" gespritzt werden konnte, um ihre euphorisierende Wirkung zu verstärken, nahm das Unheil seinen Lauf. Während des Zweiten Weltkriegs gründeten Anästhesisten "Nervenblockadekliniken", um Schmerzen zu lindern und Operationen zu vermeiden. Von da an ging es nur noch bergauf: In den 70er Jahren kamen Vicodin und Percocet auf den Markt, begleitet von einer Reihe nicht schlüssiger Studien über den Zusammenhang zwischen Sucht und Opioidkonsum bei Patienten, die nicht an Krebs erkrankt waren, was 1996 zur Entwicklung von OxyContin führte.
Wie könnten Experten angesichts einer so langen Geschichte, die so tief in der Medizin verwurzelt ist, den Beginn der Opioidabhängigkeit eindämmen? Martin Grohman ist seit zwei Wahlperioden Mitglied der Legislative von Maine und hat sich an vorderster Front für eine landesweite Gesetzgebung eingesetzt, die Verschreibungsgrenzen, Dosierungsbeschränkungen, Richtlinien und Programme zur Überwachung von Verschreibungen vorsieht. Als Mitglied des Strafrechtsausschusses und regelmäßiger Teilnehmer der Southern Maine Pain Management Group hat er jedoch mitbekommen, wie einige Bürger aus seinem Wahlkreis den Preis für diese Vorschriften zahlen. Er erinnert sich an einen Marinekapitän im Ruhestand, der in Vietnam gedient hat und dessen Fentanyl-Pflaster durch seine V.A.-Versorgung abgedeckt ist. Vor der Neuregelung konnte er ein Rezept für 90 Tage erhalten, aber jetzt kann er nur noch ein Rezept für 30 Tage bekommen, wodurch sich seine Zuzahlungen verdreifachen. Er zahlt jetzt 800 Dollar pro Quartal, nur damit er bequem leben kann. "Ich denke, das sind Situationen, die wir im Gesetz nicht vorhersehen konnten", sagt Grohman dem Playboy. "Wir sind zurückgegangen und haben einige Verbesserungen vorgenommen, aber ich denke, man könnte argumentieren, dass wir uns zu sehr auf die Seite der Einschränkungen geschlagen haben, wenn wir mit Menschen sprechen, die mit chronischen Schmerzen zu tun haben."
Die Leistungserbringer sind sich einig, dass ein notwendiger Schritt zur Bewältigung der landesweiten Krise bei den Substanzkonsumstörungen darin besteht, die Zahl der gefährlichen Medikamente vom Markt zu nehmen - egal, wie schwierig das auch erscheinen mag. In der Vergangenheit sahen die Anbieter Opioide als kosten- und zeitsparende Lösung für die Schmerzbehandlung von Patienten mit niedrigem und mittlerem Einkommen, die nicht die Zeit oder das Geld haben, um in eine kostspielige Schmerzbehandlung zu investieren. Die Pharmaunternehmen machten den Verschreibern etwas vor, was zu einer übermäßigen Verschreibung süchtig machender Medikamente führte, die die heutige Krise in den Vereinigten Staaten anheizte.
In Grohmans Heimatstaat Maine zum Beispiel hat die Maine Medical Association mit Gouverneur Paul LePage zusammengearbeitet, um einige der "härtesten Gesetze des Landes" zu verabschieden. Ziel ist es, die Zahl der Verschreibungen von Opioiden zu begrenzen, aber eine Reduzierung der Verschreibungen gibt den Menschen nicht das, was sie wirklich brauchen: eine sichere, erschwingliche und langfristige Lösung für ihre Schmerzen. "Es gibt kein Patentrezept", sagt Gordon Smith, Executive Vice President der Maine Medical Association. "Wir haben die Verschreibungsproblematik gut im Griff, aber wir müssen die Behandlung, die Vorbeugung, die Strafverfolgung und die Schadensbegrenzung noch viel besser in den Griff bekommen."
Ein weiteres Hindernis ist der Zugang zu weniger süchtig machenden, aber ebenso wirksamen Alternativen zur Schmerzbehandlung. Dr. Vitka Eisen ist CEO von HealthRight 360 - einem gemeinnützigen Anbieter innovativer Pflege für einkommensschwache Kalifornier - und eine ehemalige Heroinkonsumentin. Sie erklärt, dass Versicherungsunternehmen die Zahl der alternativen Medikamente, die Patienten zur Schmerzbehandlung erhalten können, immer noch einschränken können, so dass Opioide manchmal die einzige erschwingliche Option bleiben. Die neuen Vorschriften könnten ihnen sogar noch weniger Möglichkeiten lassen: "Die Patienten haben nur begrenzten Zugang zu Medikamenten, die auf der Liste ihrer Versicherung stehen", erklärt sie. "Es gibt vielleicht hundert Medikamente, die für die Behandlung von Schmerzen verwendet werden können, aber die Versicherung eines Patienten deckt vielleicht nur fünf davon ab. Wenn Sie eine unterversorgte Bevölkerungsgruppe behandeln, die über weniger Mittel verfügt, kann es sein, dass sie nicht die Kosten für die anderen Medikamente aufbringen kann, die bei ihren chronischen Schmerzen hilfreich sein könnten".
Auch wenn weniger sofortige Befriedigung inbegriffen ist, könnte die Antwort lauten: gar keine verschreibungspflichtigen Medikamente. Die Forschung zeigt, dass Bewegungstherapie und kognitive Therapie zwei sehr wirksame Methoden zur Behandlung chronischer Schmerzen sind. Dr. Christian Whitney, Facharzt für Anästhesie und Berater für Schmerztherapie, setzt interventionelle Verfahren, Injektionen, Übungen und Physiotherapie ein, um einen "multimodalen" Behandlungsplan zu erstellen, der auf jeden einzelnen Patienten zugeschnitten ist. Er erklärt, dass Anbieter manchmal auf alternative Praktiken wie Akupunktur, Meditation oder Yoga zurückgreifen, um Schmerzen zu behandeln, oder sie ziehen Schmerzpsychologen hinzu, um bei mentalen oder emotionalen Problemen zu helfen. Aber, so Whitney, "viele dieser Dinge, die ich gerne einbeziehe, wie Akupunktur oder ein Chiropraktiker, werden von den Krankenkassen nicht übernommen", erklärt Dr. Whitney im Playboy. "Das ist eine Barriere, die wir als Mediziner haben. Tatsächlich zeigen Daten, dass Anfang und Mitte der 2000er Jahre die Anbieter dazu neigten, Haushalten mit niedrigem und mittlerem Einkommen Opioide zu verschreiben, weil sie erschwinglicher waren.
Er betont vor allem die Notwendigkeit eines individuellen Ansatzes bei der Schmerzbehandlung. Opioide eignen sich zwar hervorragend zur Linderung akuter Schmerzen nach einer Operation oder Ähnlichem, sollten aber bei chronischen Schmerzen nur als letztes Mittel eingesetzt und bei ihrer Verschreibung sorgfältig überwacht werden. Dr. Joe Tatta, Arzt für physikalische Therapie und Spezialist für natürliche Schmerzen, stimmt dem zu und sagt, dass ihn dieses Dilemma in eine schwierige Lage bringt: "Im Moment haben wir eine Wirtschaftslage, in der die Menschen extrem hohe Selbstbeteiligungen sowie Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen haben, die die Patienten eindeutig davon abhalten, sich behandeln zu lassen", sagt er. Dr. Tatta führt weiter aus, dass die Leistungserbringer den Fokus auf den ganzen Menschen richten müssen, anstatt einen isolierten Fall von Schmerz zu behandeln (auch bekannt als biopsychosozialer Ansatz). Auch diese Alternativen sind kostspieliger, als die meisten sich leisten können. Er fährt fort: "Medicaid zum Beispiel - und das betrifft vor allem Menschen mit niedrigem Einkommen - hat sich nur sehr langsam auf ein System zubewegt, das eine umfassende Versorgung für Menschen mit chronischen Schmerzen oder mit Suchtproblemen bietet."
Dennoch können Leistungserbringer Maßnahmen ergreifen, um ihren Patienten bei der Bewältigung chronischer Schmerzen zu helfen, selbst wenn ihre Krankenkasse die bevorzugte Behandlungsmethode nicht übernimmt. Wenn er mit einem Patienten konfrontiert wird, der sich eine nicht süchtig machende Schmerzbehandlung nicht leisten kann, sucht Dr. Whitney nach örtlichen Universitäten oder medizinischen Fakultäten, die kostengünstigere Kliniken haben, und passt seine Empfehlungen entsprechend an. Wenn er beispielsweise einem Patienten, der es sich nicht leisten kann, Akupunktur empfiehlt, unterrichtet er ihn stattdessen in Akupressur. Dr. Tatta verfolgt einen ähnlichen Ansatz, indem er Schmerzen auf der Grundlage eines multidisziplinären Behandlungsmodells behandelt und Bewegungstherapien mit Ernährungs- und Verhaltenstherapien kombiniert, um eine einheitlichere und erschwinglichere Behandlung anzubieten. Das spart dem Patienten nicht nur Geld, sondern baut auch eine persönliche Beziehung auf und spart Zeit - und für Menschen mit geringem Einkommen, die Vollzeit arbeiten und oft mehrere Jobs haben, ist Zeit ein wichtiger Faktor für die Erreichbarkeit.
"Ich habe erkannt, dass es diese finanziellen Barrieren gibt", sagt Nelson, "ich arbeite immer noch mit den Menschen persönlich, aber ich habe auch Online-Schulungs- und Coaching-Programme entwickelt, die die Menschen unabhängig voneinander absolvieren können. Ich führe sie durch den Prozess, aber sie sind kostengünstig und sie können bequem von zu Hause aus lernen." Jeder Schritt hin zu einer Lösung, sei es auf gesetzgeberischer oder wissenschaftlicher Ebene, erfordert Einfühlungsvermögen und Handeln von allen Beteiligten. "Wir müssen Druck auf die Versicherungsgesellschaften und die staatliche Gesundheitsversorgung ausüben, damit sie Dienstleistungen für diese Patienten anbieten und die Kostenerstattung der Art und Tiefe der benötigten Versorgung entspricht", sagt er. 2018 und 2020 werden die Menschen an die Wahlurnen gehen und sich entscheiden müssen, welche Art von Versorgung sie in Anspruch nehmen wollen.
"Wenn die Wahlen im Jahr 2020 zu einem progressiveren Ansatz führen, könnte dies eine echte Gelegenheit sein, die verfügbaren Ressourcen erheblich zu erweitern", so Nelson abschließend.